1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien Dan Optometris
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Optikal
3. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 45 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Wewenang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.
Fotokopi NPWP/SIUP/TDP perusahaan atau pemohon [ukuran maksimal dokumen KB][Wajib]
Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan [ukuran maksimal dokumen KB][Wajib]
Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris [ukuran maksimal dokumen KB][Wajib]
Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP [ukuran maksimal dokumen KB][Tidak Wajib]
Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan [ukuran maksimal dokumen KB][Wajib]
Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium [ukuran maksimal dokumen KB][Tidak Wajib]
Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat [ukuran maksimal dokumen KB][Tidak Wajib]
Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (REKOMENDASI AKAN DIUPLOAD OLEH DINAS TERKAIT JIKA PEMOHON BELUM MEMILIKI) [ukuran maksimal dokumen KB][Tidak Wajib]
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen [ukuran maksimal dokumen KB][Wajib]
Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar [ukuran maksimal dokumen KB][Wajib]
Peta lokasi dan denah bangunan [ukuran maksimal dokumen KB][Wajib]
Optikal (Izin Penyelenggaraan Perubahan)
Prosedur untuk mendapatkan perizinan:
Pemohon mengisi dan mengajukan Formulir Permohonan yang telah disediakan FO dengan menyertakan kelengkapan persyaratan pada FO.
FO Menerima berkas izin dan mengecek kelengkapan berkas :
a. Lengkap dan benar, pemohon diberi tanda terima dan berkas izin diserahkan pada Kasi Verifikasi Administrasi Perizinan
b. Tidak lengkap dan/atau tidak benar, dikembalikan kepada pemohon dengan diberikan surat keterangan tidak lengkap dan tidak benar
Kasi Verifikasi Administrasi Perizinan menerima, memverifikasi dan menyerahkan berkas lengkap dan benar pada Kasi Perizinan Usaha.
Kasi Perizinan Usaha menerima berkas dan menyerahkan pada BO untuk diproses.
BO memproses, mencetak dan memparaf konsep izin
Kasi Perizinan Usaha, Kabid Perizinan dan Sekretaris memverifikasi dan memberi paraf konsep Izin Penyelenggaraan Optikal.
Kepala DPMPTSP menandatangani konsep izin dan menyerahkan kepada Loket Pengambilan untuk diregistrasi
Loket Pengambilan melakukan registrasi izin dan pengarsipan dokumen izin kemudian menginformasikan kepada pemohon bahwa izin telah selesai dan bisa diambil
Pemohon menerima izin dari Loket Pengambilan Izin
Optikal (Izin Penyelenggaraan Perubahan)
Formulir ini telah diunduh sebanyak 74 kali.
Klik tombol dibawah untuk mengunduh formulir.
Formulir Optikal (Izin Penyelenggaraan Perubahan)
DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
Visi : Terwujudnya Kabupaten Trenggalek yang maju, adil, sejahtera, berkepribadian, berlandaskan Iman dan Takwa
Misi : Meningkatkan kinerja birokrasi yang bersih, kompeten dan profesional, demi pembangunan yang efektif dan efisien, serta pelayanan prima kepada masyarakat dalam pelayanan dasar khususnya kesehatan dan pendidikan
Mudah, Cepat, Transparan dan Pasti
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN TRENGGALEK
